Nutrição funcional: as 3 etapas e o que a ciência confirma

Quem toma omeprazol ou pantoprazol há anos pode estar com a vitamina B12 baixa sem saber. É um bom exemplo da ideia central da nutrição funcional: comer bem é só o começo. O nutriente ainda precisa passar por três etapas, comer, absorver e metabolizar, e cada uma pode falhar.

O roteiro das três etapas é do médico Samuel Dalle Laste, em "As 3 etapas da NUTRIÇÃO FUNCIONAL (a terceira poucos sabem)". Ele parte da frase "você é o que você come" para chegar a "você é o que você metaboliza". Parte do raciocínio tem boa base, como o efeito dos remédios de estômago sobre a B12. Outra parte, como a lista de alimentos que destruiriam o intestino e os exames de urina enviados ao exterior, vai além do que os estudos mostram.

O que é nutrição funcional e o que a ciência diz dela

A nutrição funcional tem pouca pesquisa própria. O estudo mais conhecido é sobre a medicina funcional, modelo de atendimento do qual ela faz parte: uma coorte retrospectiva da Cleveland Clinic, nos Estados Unidos, com 7.252 pacientes. Em 398 pares comparáveis, aos 6 meses, a nota de saúde física subiu 1,59 ponto no grupo funcional e 0,33 no atendido em clínicas de família. Aos 12 meses, a diferença deixou de contar pela estatística, e os próprios autores pedem estudos prospectivos.

O que tem base sólida são as peças do raciocínio: digestão, absorção, falta de vitaminas e os exames que a medem. Todas são estudadas pela nutrição e pela medicina convencionais.

Primeira etapa: comer

A provocação inicial é com a frase "você é o que você come". Durante muito tempo, quem era magro passava por saudável, comesse o que comesse. Depois do Projeto Genoma, concluído em 2003, ganhou força a ideia de que o alimento funciona como informação para a célula. É uma imagem, e serve para lembrar que a escolha do prato tem efeito no corpo inteiro.

Nessa etapa entram os ultraprocessados: embutidos como peito de peru, salsicha, linguiça e mortadela, e produtos com ingredientes que a sua avó não conheceria. A regra da avó é um atalho útil. O critério mais seguro é ler o rótulo, como mostra a matéria sobre comida saudável de mentira e açúcar escondido.

Segunda etapa: digestão e absorção

Comer não basta: você é o que você absorve. A digestão começa na boca. Dentes que se encontram e mastigação devagar ajudam, e a saliva umedece o alimento e tem uma enzima que começa a quebrar o amido. Beber pouca água reduziria a saliva e a digestão na boca, mas a maior parte do trabalho acontece mais adiante.

O estômago costuma ser apontado como o lugar mais importante da digestão. Ele mistura a comida com ácido e enzimas e começa a quebrar as proteínas. O principal local, porém, é o intestino delgado: ali chegam os sucos do pâncreas e do fígado, e a parede do intestino absorve água e nutrientes para o sangue. O que sai da digestão são aminoácidos, açúcares simples, ácidos graxos e glicerol.

Remédios de estômago e vitamina B12

Os inibidores da bomba de prótons (IBP), como omeprazol, lansoprazol e pantoprazol, reduzem o ácido do estômago. O pantoprazol serve para tratar refluxo e doenças com excesso de ácido. Com menos ácido, a vitamina B12 da comida é pior absorvida. Num estudo que comparou 25.956 pessoas com falta de B12 e 184.199 sem, quem usou esses remédios por 2 anos ou mais teve chance 65% maior de deficiência, e a chance cresceu com a dose.

Uma revisão de 2017 lista quando vale dosar a B12: uso de IBP por mais de 12 meses, cirurgia no estômago ou no intestino, como a bariátrica, metformina por mais de 4 meses, dieta vegana e idade acima de 75 anos.

Com a idade cai a absorção da B12 da comida, mas não há perda geral da digestão demonstrada. Mesmo assim, há quem receite enzima digestiva para todo paciente idoso. A reposição de enzimas tem indicação clara na insuficiência pancreática exócrina, quando o pâncreas deixa de produzir enzimas suficientes.

Estresse, corticoides, anti-inflamatórios e gastrite também entram na lista do que atrapalha a digestão. Na explicação apresentada, à noite o corpo digeriria pior, e jantar tarde atrapalharia. O efeito do horário das refeições foi estudado sobretudo na glicose, tema da matéria sobre horário das refeições e glicose alta.

Intestino: disbiose, alimentos e estresse

Mesmo com boa digestão, o intestino pode absorver mal. A disbiose, o desequilíbrio das bactérias do intestino, é chamada de pandemia, presente em mais da metade da população. Esse número fica sem estudo que o sustente, e o próprio termo carece de definição aceita, segundo uma revisão de 2020.

A lista de alimentos que mais danificariam a parede do intestino inclui trigo, milho transgênico, amendoim e a caseína, proteína de todo leite animal. A exclusão com base sólida é a do glúten na doença celíaca, em que a dieta sem glúten cicatriza o intestino. Quem suspeita da doença deve fazer os exames antes de cortar o glúten, porque a dieta altera o resultado. Sobre o leite, a matéria leite faz mal? discute quem tem motivo para evitar.

O estresse tem efeito medido. Em 23 voluntários, falar em público aumentou a permeabilidade do intestino, mas só em quem teve alta do cortisol. Um anti-inflamatório, a indometacina, produziu efeito parecido. Já a ideia de que o cortisol inibe a IgA secretora e ela deixa de produzir o muco mistura as peças: a IgA é um anticorpo das mucosas, e o muco vem sobretudo das células caliciformes.

Com o ferro, a estimativa citada é de um quinto da população mundial com dificuldade de absorção. Esse número fica sem estudo. O levantamento mais recente, de 2021, encontrou anemia em 24,3% do mundo, e a principal causa foi a falta de ferro na dieta, e não a má absorção. A relação entre dieta, ferro e B12 aparece na matéria sobre veganismo, ferro e B12.

Terceira etapa: metabolizar

Absorver só garante que o nutriente chegou ao sangue. Numa analogia útil, o sangue é um buffet: B12, ácido fólico, albumina e magnésio circulam, e cada uma dos trilhões de células pega o que precisa para montar o próprio prato. A célula ainda precisa transformar a matéria-prima no produto final. Daí a frase que fecha o raciocínio: você é o que você metaboliza.

O exemplo é o triptofano, aminoácido de que o corpo faz serotonina. O primeiro passo é da enzima triptofano hidroxilase. No lugar de magnésio, vitamina D e ácido fólico, como aparece na explicação, ela usa ferro, oxigênio e tetra-hidrobiopterina (BH4). A vitamina B6 entra no passo seguinte, quando o 5-HTP vira serotonina. O mesmo triptofano pode seguir outro caminho, pela enzima IDO, a via das quinureninas, que é a principal rota de degradação dele. Nessa via, o ácido quinurênico protege os neurônios, e o tóxico é o quinolínico, o inverso do que se costuma dizer. A glutamina é o segundo exemplo: ela vira ácido glutâmico, que com cisteína e glicina forma a glutationa. Ácido glutâmico e glutamato são a mesma molécula, e não uma via boa e outra tóxica.

Como checar a B12 e os outros exames citados

O primeiro exame é a dosagem de vitamina B12 no sangue (B12 sérica). Uma faixa de referência comum vai de 299 a 1.054 pg/mL, e um valor abaixo de 299 pg/mL é um possível sinal de deficiência, com variação entre laboratórios. Quando o valor vem duvidoso, a deficiência é confirmada pelo ácido metilmalônico, que sobe quando falta B12.

Um resultado de 800 parece bom, e a dúvida levantada é se essa B12 funciona. A pergunta faz sentido: já houve deficiência grave documentada com B12 normal ou alta no sangue, e a diretriz britânica manda olhar o quadro clínico acima de qualquer número. Sem unidade e sem a faixa do laboratório, o 800 diz pouco.

A homocisteína também sobe quando falta B12, mas é menos específica: aumenta com falta de folato ou B6, doença renal e hipotireoidismo. O ácido metilmalônico pode ser medido no sangue ou na urina. Na versão apresentada, bastaria ele estar presente na urina para provar que a B12 não funciona. O que sugere deficiência é o valor alto, que mostra o problema sem medir o tamanho. Doença renal também eleva o ácido metilmalônico.

A falta de B12 pode passar sem sintomas ou causar cansaço, falta de ar no esforço, pele pálida e língua inchada e vermelha. Com o tempo, aparecem formigamento nas mãos e nos pés, perda de equilíbrio e confusão. Com a deficiência confirmada, o tratamento é repor a vitamina. Segundo uma revisão de 2017, comprimidos de 1 a 2 mg por dia corrigem a anemia e os sintomas nos nervos tão bem quanto a injeção, que fica para casos graves. Exame, dose e a decisão sobre o remédio de estômago cabem ao médico, e o omeprazol continua até essa conversa.

A cianocobalamina, forma comum nos suplementos, poderia ir para uma via "sem função" em vez de virar metilcobalamina. Uma revisão de 2015 mostra que todas as formas de B12 seguem a mesma rota dentro da célula e conclui que a metilcobalamina e a adenosilcobalamina dificilmente têm vantagem sobre a cianocobalamina.

Com o ácido fólico, a vitamina B9, o problema descrito é um polimorfismo da enzima MTHFR, que impediria ativar o folato, com o FIGLU na urina como sinal. O FIGLU é um teste antigo de falta de folato. A variante mais comum reduz a atividade da enzima e pode elevar a homocisteína, sem desligá-la como fazem as mutações raras da homocistinúria. O teste do gene, segundo a diretriz do Colégio Americano de Genética Médica (ACMG), tem utilidade clínica mínima e fica fora da rotina.

Para ver se o nutriente foi mesmo usado, a aposta é a metabolômica, o estudo das pequenas moléculas do metabolismo, por meio de ácidos orgânicos na urina. Na prática relatada, o exame, caro, fica para pacientes difíceis, e a urina é enviada aos Estados Unidos. Na medicina, esse painel tem uso firmado no diagnóstico de erros inatos do metabolismo, doenças genéticas raras. Os mesmos ácidos variam com dieta, remédios e falhas na coleta, e faltam estudos que validem o painel para avaliar a alimentação.

A tabela resume o que cada exame citado mostra e onde ele para.

Conclusão

A nutrição funcional acerta ao lembrar que comer bem é só o começo: o nutriente precisa ser digerido, absorvido e usado. As partes com base sólida são as conhecidas da medicina, como a B12 baixa com o uso prolongado de remédios de estômago, a doença celíaca e a investigação com ácido metilmalônico. Listas de alimentos proibidos, disbiose como pandemia e painéis de urina para avaliar a dieta ficam de fora desse grupo.

Perguntas frequentes

O que é nutrição funcional e como ela funciona?

É uma abordagem que avalia, além da dieta, a digestão, a absorção e o uso dos nutrientes pelas células. Na prática, junta história clínica, sintomas e exames. Tem poucos estudos próprios. O mais conhecido avaliou a medicina funcional, que inclui essa abordagem: uma coorte de 2019, com ganho pequeno aos 6 meses e sem diferença aos 12.

O que causa homocisteína alta?

Em geral, falta de B12, folato ou B6, as vitaminas que degradam a homocisteína. Doença renal crônica, hipotireoidismo e doenças genéticas raras, como a homocistinúria, também elevam o valor. O limite de "alta" vem na faixa de referência do laudo, e o ácido metilmalônico ajuda a separar a falta de B12 das outras causas.

Homocisteína alta é perigosa?

É um sinal de alerta. A homocisteína alta se associa a mais risco de infarto, AVC e trombose, e a falta de B12 que pode estar por trás causa anemia e dano aos nervos. Os sintomas que levam a pedir o exame, como cansaço, tontura, formigamento e feridas na boca, são os da falta de vitamina.

Como baixar a homocisteína alta?

Tratando a causa: repor a vitamina que falta, B12, folato ou B6, faz a homocisteína cair. Baixar o número protege pouco o coração: em 15 ensaios com 71.422 pessoas, as vitaminas B não mudaram o risco de infarto nem o de morte e reduziram um pouco o de AVC. Por isso a reposição vale para a deficiência comprovada.

Homocisteína alta com B12 normal: o que pode ser?

Pode ser falta de folato ou de B6, doença renal ou hipotireoidismo. Também pode ser falta de B12 que o exame de sangue deixou passar. O ácido metilmalônico ajuda a decidir: alto, fala a favor da B12.

Qual exame detecta homocisteína alta?

Um exame de sangue, a homocisteína total, às vezes com jejum de 8 a 12 horas. Vitaminas do complexo B e alguns remédios mudam o resultado.

O que é o exame de ácido metilmalônico e para que serve?

É a dosagem do ácido metilmalônico (MMA), que se acumula quando falta B12. Serve sobretudo para confirmar a deficiência quando a B12 vem no limite, e pode ser feito no sangue ou na urina.

O que pode causar má absorção de nutrientes?

Doenças como a celíaca e a insuficiência do pâncreas, cirurgias no estômago e no intestino, como a bariátrica, e remédios usados por muito tempo, como omeprazol, pantoprazol e metformina, que reduzem a B12. O tratamento é o da causa: dieta sem glúten na doença celíaca e reposição de enzimas na insuficiência pancreática.

Como melhorar a absorção de nutrientes?

Mastigar bem ajuda, e tratar a causa de qualquer má absorção é a medida com base. Enzima digestiva só ajuda quem tem falta delas, como na insuficiência pancreática. Quem usa IBP ou metformina por anos pode precisar dosar a B12 e repor se estiver baixa.

Onde acontece a absorção dos nutrientes?

Sobretudo no intestino delgado. Ali a comida recebe os sucos do pâncreas, do fígado e do próprio intestino, é quebrada em partes pequenas e atravessa a parede para o sangue. O intestino grosso absorve principalmente a água que sobrou.

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